De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt 5tillämplig daaskyddslagsiftning.

Dataregistret används för administration av äldre- och funktionshinder. För mer information om hur Socialförvaltningen behandlar dina uppgifter, besök www.jarfalla.se/daaskyddsoc

Härmed ger jag fullmakt åt nedanstående person att vid sjukfrånvaro hos ordinarie personlig assistent hos kommunen ansöka om insats enligt 9 § 2 LSS i form av biträde av personlig assistans eller till ersättning för skäliga kostnader för personlig assistans till den del behovet inte täckts av beviljad assistans ersättning. Ombudet ges fullmakt att mottaga sådan ersättning från kommunen.
Den assistansberättigade
Namn	Personnummer
Adress	Postadress	Telefon
E-postadress
Ombud
Namn
Adress	Postadress	Telefon
Kommun
Kommun	Enhet
Järfälla kommun	Enheten funktionsnedsättning
Adress	Postadress	Telefon
Riddarplatsen 5	177 80 Järfälla	580 28500
Underskrift av assistansberättigad
Ort och datum
Namnteckning	Namnförtydligande
Bevittnas
Ort och datum	Ort och datum
Namnteckning	Namnteckning
Namnförtydligande	Namnförtydligande