Ansökan

De lämnade uppgifterna dataregistreras enligt tillämplig dataskyddslagstiftning.
Dataregistret används för administration hos avdelningen äldre och funktionshinder och avgiftshantering. För mer information om hur Socialförvaltningen behandlar dina uppgifter, besök www.jarfalla.se/dataskyddsoc..

Insändes till adressen längst ner på sidan.

Allmänt
Kommunen är enligt LSS § 9:2 skyldig att tillgodose behovet av assistans vid ordinarie assistents sjukdom. Denna ansökningsblankett avser endast sjuklöneersättning. Ersättningen beräknas enligt sjuklönelagen och kollektivavtal och innefattar också sociala avgifter och semesterersättning. Efter utredning utbetalas ersättning för faktisk merkostnad inom 30 dagar efter att kommunen mottagit denna blankett, adress: Järfälla kommun, 177 80 Järfälla.
Nedanstående uppgifter krävs vid ansökan sjuklöneersättning. Alla fält måste vara ifyllda. Redovisning av utförd assistans lämnas på sid. 2/Utredning.
Kommun
Kommun	Förvaltning
Järfälla kommun	Socialförvaltningen, Enheten funktionsnedsättning
Assistansberättigad
Namn	Personnummer
Adress (utdelningsadress, postnummer och postort)	Telefon (även riktnr)
Assistansbeslut
Datum	Omfattning tim/vecka	Timersättning, kr
LASS-beslut
LASS-beslut
Ombud/uppgiftslämnare
Namn	Telefon (även riktnr)
Assistansanordnare
Företagets namn och organisationsnummer	Bank-/postgironummer
Företagets adress	Telefon (även riktnr)
Datum för upprättat avtal med den assistansberättigade	Uppgift om vilket/vilka kollektivavtal/andra avtal som arbetsgivaren ingått
Insjuknad ordinarie assistent
Förnamn + första bokstaven i efternamnet	Lön (tim- el månadslön)
Sjuklön	Semesterersättning	Sociala avgifter	Övriga avtalsbundna kostnader
Karensdag, datum	Sjukperiod datum fr. o. m. - t. o. m	Antal tim med vik*	Varav tim med OB-/jourtillägg*
*Specificering på sid 2.
Yrkat belopp (ifylls av assistansberättigad/ombud)
Summa
Ort och datum
Namnunderskrift av assistansberättigad/ombud	Namnförtydligande
Utredning Redovisning av utförd assistans

Assistansberättigad
Namn	Personnummer
Tiden anges i klockslag och sammanräknas i hundradelar, ex 5 tim 30 min =5,5 timmar
Schemalagd tid för insjuknad assistent	Utförd tid av vikarie
Dat	Förnamn+ Initial e-namn	Tjg fr. o.m. – tom	Ant. tim	OB	Jour	Dat	Förnamn+ Initial e-namn	Tjg fr.o.m. – t.o.m.	Ant. tim	OB	Jour
Utförd assistanstid under ordinarie assistents sjukfrånvaro
Summa	Varav OB	Varav jour
Uppgiftslämnare
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Tjänsteställning